Triệu chứng nhồi máu cơ tim cấp
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng nhồi máu cơ tim cấp - Triệu chứng lâm sàng
Cơn đau ngực kiểu mạch vành tức giống cơn đau ngực trong thể bệnh của đau thắt ngực như đã biết, nhưng khác biệt ở 3 điểm:
- Cường độ đau lớn hơn.
- Cơn đau kéo dài hơn (> 20 - 30 phút).
- Đau không giảm đi dù nghỉ ngơi hoặc ngậm dưới lưỡi Nitroglycerin.
Ngoài ra thường kèm theo triệu chứng hốt hoảng, có “cảm giác chết tới nơi”, hay kèm thêm một số dấu hiệu về thần kinh như triệu chứng vã mồ hôi, tái nhợt da, lạnh đầu chi, nôn, buồn nôn, mệt, “khó thở”. Hồi hộp, trống ngực, kèm mạch nhanh, huyết áp tăng của cường giao cảm hay gặp ở thể nhồi máu cơ tim mặt trước. Mạch chậm, huyết áp hạ …của cường phế vị hay gặp ở thể nhồi máu cơ tim mặt hoành (sau - dưới).
Nhưng có đến 15 - 20% trường hợp nhồi máu cơ tim lại không có đau (gọi là nhồi máu cơ tim thầm lặng),có khi chỉ có cảm giác “khó thở”, hoặc lú lẫn. Hay gặp ở những bệnh nhân: Cao tuổi, đái tháo đường, tăng huyết áp, sau phẫu thuật và những cơn nhồi máu cơ tim này khởi đầu ngay bằng các biến chứng nặng như phù phổi cấp, sốc hay rung thất …
Điện tâm đồ trong cơn nhồi máu cơ tim
Có động học điển hình của những biến đổi đoạn ST, sóng T và sóng Q.
Đoạn “ST của tổn thương”: Chênh lên (> 1mm, riêng đối với các chuyển đạo trước tim > 2mm) thường lồi lên. Đây thường là biến đổi sớm nhất và rõ nét nhất, ST cứ tiếp tục dâng mãi lên, để sẽ tuần tự hạ trở về đẳng điện.
Sóng “T vành” (phản ánh thiếu máu cục bộ ở các vùng bao quanh tổn thương và hoại tử): T đối xứng, nhọn và ngày càng âm thêm mãi để sẽ tuần tự (và trễ muộn hơn chu trình biến đổi ST) trở về bình thường hoặc “tối ưu” gần bằng mức bình thường cũ.
Sóng “Q hoại tử”: rộng (> 0,04 giây) và sâu (> 1/3 sóng R) và dần dần trở thành sóng QS của hoại tử xuyên thành. Tức là cũng có động học, chỉ khác là biến đổi một chiều và không có sự trở về như cũ.
Nhưng lại có một số ít trường hợp nhồi máu cơ tim có ST chênh lên này lại không có sóng Q. Chỉ vì góc độ điện tim ở những bệnh nhân này không vẽ ra được sóng Q, chứ không có nghĩa rằng cơ tim không bị hoại tử, mà chứng minh được hoại tử bằng sinh hóa và các chất đánh dấu nêu ở dưới.
Như vậy chính “động học” nêu trên có giá trị chẩn đoán quyết định. Vậy phải làm điện tâm đồ ngay từ đầu (và nên so sánh với điện tim cũ, nếu có),“theo dõi” điện tâm đồ nhiều lần mỗi 3 giờ, và mỗi ngày
Các chất đánh dấu tim trong nhồi máu cơ tim cấp
Gồm các men tim, và các protein tim như Troponin T & I, myoglobin …
Troponin T hoặc Troponin I (bình thường < 0,2 nanogam),kể từ năm 1996 được xếp lên hàng đầu, vượt trội hơn cả CK-MB về 2 mặt:
Độ nhạy và độ chuyên biệt cao. Riêng về độ chuyên biệt cao hơn men CK-MB thì Troponin có nhiều ưu thế:
Khi chẩn đoán phân biệt bệnh nhồi máu cơ tim không ST chênh lên với đau thắt ngực không ổn định mà đôi khi có tăng CK-MB nhưng không thể làm tăng Troponin.
Troponin còn vượt trội ở chỗ tăng sớm (2 giờ sau khởi phát đau),đỉnh điểm 24 - 48 giờ, và mãi 5 - 14 ngày mới trở về bình thường …Với việc duy trì “sự đánh dấu” lâu nhất như thế, Troponin bao gồm ưu điểm (sớm) của Myoglobin, CK-MB và cả ưu điểm “muộn” của LDH, LH1.
Men creatinephosphokinase (CPK),gọi gọn là men creatinekinase (CK) mà men đồng vị là CK-MB. Nó khởi phát tăng từ giờ thứ 3 - 12, đỉnh điểm ở giờ thứ 24, về bình thường ở giờ thứ 48 - 72 giờ (2 - 3 ngày).
Sự tăng men CK-MB đạt độ nhạy và độ chuyên biệt đối với cơ tim bị hoại tử: tới > 95%. Tuy vậy, vẫn không thể chắc chắn bằng Troponin, vì đôi khi men CK-MB cứ cao mãi (không động học) xem kỹ thì do phản ứng chéo giữa CK-MB với CK-BB.
Men Lactat dehydrogenase (LDH) nếu thấy tăng nên làm thêm men đồng vị LH1 đặc hiệu hơn, và LH1 / LH2 > 1 là nhồi máu cơ tim. LDH cũng có thể tăng trong nhiều bệnh khác như: tán huyết, bệnh bạch cầu, bệnh thận … Men LDH tăng từ 12 giờ, đỉnh 24 - 48 giờ (vào ngày thứ 2 - 3 khi men CK-MB đã về bình thường) và sau 10 - 14 ngày mới về bình thường.
Nếu bệnh nhân đến trễ đã quá thời gian đỉnh và thời gian hết của men CK-MB, kể cả đã ngày thứ 10, thì quả nhiên nhất thiết phải dựa vào men tim LDH, LH1 và cả Troponin nữa.
Myoglobin quý ở chỗ không đợi tới 6 giờ mà < 2 giờ đã tăng, nó phóng ngay rất nhanh từ hoại tử, và đỉnh điểm rất sớm < 6 giờ. Lại rất nhạy (tăng rất cao),nên sự âm tính của nó (không sợ bị âm tính giả) giúp loại trừ bệnh nhồi máu cơ tim cấp ở trường hợp đang nghi ngờ bị nhồi máu cơ tim. Nhưng độ chuyên biệt thấp (không đặc hiệu) cho nên dù có dương tính chưa khẳng định được là nhồi máu cơ tim.
Các chất đánh dấu tim nào tăng sớm hơn nữa và cho kết quả nhanh hơn nữa sẽ giúp quyết định dùng thuốc tiêu sợi huyết càng tốt (trước 2 - 4 giờ, không sau 6 - 12 giờ).
Một số dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng khác
Huyết áp tâm thu hạ thấp dần, hạ khoảng 10% HA ban đầu (cũng có thể 30 mmHg so với trước); cùng với các dấu hiệu của huyết động không ổn định.
Sốt nhẹ sau 48 giờ, bạch cầu tăng nhẹ trong 3 - 4 ngày.
Tăng nhẹ đường huyết (lúc này chưa nên quy ngay tiểu đường vào chẩn đoán).
Một số triệu chứng nhồi máu cơ tim cấp khác
Nghe tim: Hay có tiếng T1, T2 nhỏ, có thể có âm thổi tâm thu ngắn do rối loạn chức năng cơ nhú, và luôn cảnh giác với tiếng thổi tâm thu lớn, mới sinh, tức dấu hiệu của biến chứng nặng là vỡ tim tại vách liên thất hoặc hiện tượng sa van hai lá; tìm tiếng cọ màng ngoài tim.
Loạn nhịp ngoại tâm thu rải rác (thưa).
Mỏm tim đập khó sờ, loạn động hoặc thêm vùng đập của chỗ thành thất bị hoại tử chuyển động nghịch thường.
Nghe phổi có ran ứ đọng đáy phổi (có thể 1/3 dưới).
Siêu âm Doppler mầu.
Thăm khám các trường hợp khó
Xạ hình tưới máu cơ tim ít xâm lấn: “nhấp nháy đồ” với đồng vị phóng xạ bắt mạnh vào các chỗ đang hoại tử rất rõ ở ngày từ 2 - 7: hữu ích khi men tim tăng không rõ ràng hoặc quá ngắn mà bệnh nhân lại nhập viện quá trễ. Nhưng phóng xạ cũng không hiện hình nổi nhồi máu cơ tim ổ nhỏ, lại ở phía sâu tức sát nội tâm mạc.
Chụp động mạch vành và thất trái: Khi đã hướng về chỉ định Can thiệp khẩn cấp (tiên phát) và khi có điều kiện can thiệp. Hay khi đau ngực kháng trị mà “rối loạn chuyển động vùng” trên biện pháp siêu âm tim không rõ, nếu chụp thất trái giúp xác định rõ ràng hơn.
Nhồi máu cơ tim cấp là căn bệnh nguy hiểm trực tiếp tới tính mạng của người bệnh. Do đó, để phòng tránh căn bệnh này, cách tốt nhất là phát hiện và có biện pháp xử trí kịp thời. Nếu bạn gặp phải những triệu chứng : Đau ngực/ đau thắt ngực, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, chân có dấu hiệu bị phù…. Hoặc đã được bác sĩ kết luận hẹp tắc mạch vành, bệnh mạch vành thì bạn cần gọi điện hỏi thăm ý kiến Bác sĩ tim mạch giỏi theo số: 0932 319 099 để được hướng dẫn liệu pháp phù hợp, bệnh này đặc biệt không được chủ quan.
